１月16日、術前検診時データの確認不足のため、骨髄採取が中止となった事例について骨髄バンクの新聞発表がおこなわれました。財団の発表した内容は２～３ページに一部を抜粋して掲載してありますのご参照ください。１月17日に全国紙各紙で報道され、テレビのニュースでも伝えられました。原因はともあれ、患者さんの前処置実施前に中止され、患者さんに最悪の結果とならなかったことは幸いでした。
　速いところでは翌17日には新聞発表の原稿が地区広報委員宛に送達され、ボランティア団体にも伝達されました。この発表内容について理解し難いところ、疑問を感じた点もありました。

（１）本事例について
①採取計画が事前に提出されなかったことが、原因の一番目にあげられていますが、なぜ、採取計画が事前に提出されれば、判断ミスが避けられるのかの説明がありません。
②財団基準値に性差が設定されているのは採取量についてか、ヘモグロビン（Hb）値に付いてか、明確でありません。
③ヘモグロビン値13g/㎗は管理上厳守すべき絶対値なのか、-αの許容値が設定されているのか明確でありません。
④経緯の説明の項で、日程の単位が採取予定日との関連で提示されていますが、採取予定日̶××日とだけ表示されています。××日前と表示した方が分かりやすいのではないでしょうか。

（２）緊急コーディネートの過去の事例に関して
①緊急コーディネートの過去の事例に関して7例が提示されており、その中、3件が未発表となっています。公表するか否かの判断基準は決められているのでしょうか。
②緊急コーディネートの今回を含めた８事例はすべて1999年10月以降に発生しています。それ以前の発生はなかったのでしょうか。８事例のうち４件が2003年度以降に集中していますが、その原因として何があるのでしょうか。

　骨髄バンク事業はいつも述べていることですが、骨髄バンクだけでなく、国の機関である厚生労働省、地方自治体である都道府県、骨髄採取・移植を行う医療機関、登録ドナーのデータを管理する日本赤十字社、さい帯血バンク、ドナー募集に賛同し登録会を開催させていただく企業・日赤献血事業関係者、登録会の運営に参加するボランティアの人たち、普及広報の便宜を図ってくださる公共広告機構、そして何よりもドナー登録をして患者さんの必要に応じて提供してくださる善意のドナーさんたちによって支えられ、それぞれの役割分担の上に成り立つ、総合的社会システムなのです。
　システムは大きくなればなるほど、システムの各部分が正確に稼動することが必要です。そのためには各システムの稼動を促す情報が「正確な内容で、必要なときに」伝達されなければなりません。
　今回の緊急コーディネートにいたる事例の発生原因は組織稼動の情報が「不正確な内容で、必要なときに」伝えられなかったことが原因であると説明されています。新聞発表の内容にも上記のような不明確な部分があり、果たして再発が防止されるのか懸念されるところです。
　誰がミスしたのかと犯人捜しをするのでなく、どうして正確な内容の情報が必要なときに必要な部分に伝達されなかったのか、その原因をはっきり把握して再発を防止しすることが必要です。

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　◆2007年1月16日の財団発表資料
≪術前健診時データの確認不足のため採取中止となった事例≫
　本年１月下旬に予定していた非血縁者骨髄移植に関して、昨年末、採取施設において骨髄提供者に対して実施した健康診断時の貧血検査の数値が、財団の基準値未満であったにも関わらずコーディネートが進行し、移植予定日の３週間前にその事実が判明し、骨髄採取が中止となった事例が発生いたしました。財団では、緊急コーディネートのガイドラインに則り、緊急コーディネートを開始しました。
　本事例に関しまして、移植を希望されていた患者さん・ご家族の方に多大なる精神的負担を与えてしまい深く陳謝すると共に、骨髄提供予定者の方に対しましても、ご迷惑をお掛けしたことを深くお詫び申し上げます。
　当財団では、同様事例が発生しないよう再発防止策を講じると共に、確認体制の再確認を実施しました。幸い、非血縁者間骨髄移植を希望された患者さんに対する最終的な処置（前処置）前であり、致命的な結果になることはありませんが、財団では、本年３月上旬に骨髄移植を実施できるよう調整を行っています。
＜経緯＞
ドナー：30歳代男性（財団基準値：Hb 13g/㎗未満不適格）
採取予定日-35日術前健診実施Hb 12.9g/㎗であった。
採取予定日-22日採取施設より、財団地区事務局に骨髄採取量について問い合わせがある。骨髄採取量について患者さんの標準採取量が990㎖、術前健診の結果がHb12.9でドナーの上限量が945㎖、移植施設と相談し骨髄採取量を945㎖に変更するとのこと。事務局承諾する。（性差の確認せず。）
採取予定日-21日採取施設にて、自己血採取実施400㎖を採血した。（鉄剤処方なし）自己血採血後、採取施設より採取計画書受理。Hb値が、男性の基準値以下であることが判明。再検査を実施することとした。
採取予定日-14日再検査Hb 12.5g/㎗のため採取中止とした。
＜原因＞
○採取計画書が、自己血採血前に提出されなかったこと。
○採取施設より事務局に採取量の確認が入った際に、性別の確認を行わなかったこと。
○採取施設において、財団基準値に性差があることを見逃した。
＜再発防止策＞
　当財団では、今回のような事例が再発することを防止するため、次のような対策を実施します。また、全国の認定施設に対して、「緊急安全情報」を発信し、注意喚起と再発防止のお願いを致しました。
①術前健診と同日に自己血採血を実施することは原則禁止とすること。
　※但し、日程や地域性からやむを得ず当日採血する場合は、必ず採血前に血算値・生化学検査データを確認すること。
②骨髄採取計画書を提出しない限り自己血採血は実施しないこと。
　※但し、日程・地域性からやむを得ず当日採血を実施した場合は、終了後速やかに提出すること。
③骨髄採取計画書の提出期限は、採取予定日の3週間前もしくは１回目の自己血採血前までのどちらか早い方とする。
　また、財団と致しましては、再発防止の観点から、職員に対する再教育を実施するとともに、確認体制の再確認を実施しました。

■これまでに未発表だった過去の緊急コーディネート事例３例
（注：これまでに７例の緊急コーディネートが実施されていますが、先の４例は報告されています。５例目以降、以下の未発表３例が今回明らかにされました。）

●未発表事例① 術前健診時データを見落とし、自己血採血を実施した事例（2003年8月）
理由：採取施設において術前健診時のデータを誤認識したため。
経緯：術前健診時の段階で、Ｈｂ値が財団基準以下であったにも関わらず、Ｈｂ値を誤認識し自己血採血を実施した。財団として、各地区事務局に対する周知内容が守られていない状況であった。
この患者さんに時間的ロスを与えたことを謝罪し、通常のコーディネートより時間短縮を目指した「緊急コーディネート」を実施することとした。
内容：優先的作業、通信手段の変更、採取施設への日程調整特別依頼など。
●未発表事例② 術前健診の判定結果が遅れた事例（2003年10月）
理由：採取施設において術前健診時の検査値に異常があった事実を報告しなかったため。
経緯：術前健診時に尿酸検査を実施し、異常値であった事実を採取施設が財団に報告せず、コーディネートが進行した。採取施設に対して、財団として、確認および督促が十分とはいえない状況であった。この患者さんに時間的ロスを与えたことを謝罪し、通常のコーディネートより時間短縮を目指した「緊急コーディネート」を実施することとした。
内容：優先的作業、通信手段の変更、採取施設への日程調整特別依頼など。
●未発表事例③ 術前健診時の判定結果報告が遅れた事例（2005年1月）
理由：採取施設において、術前健診時に再検査項目があるにも関わらず採取決定としたため。
経緯：術前健診の結果、再検査項目があるにも関わらず「採取決定」とコーディネートが進行した。
財団では、代表協力医師に対する相談が遅れた。
財団として、各地区事務局に対する指導不足の状況であった。この患者さんに時間的ロスを与えたことを謝罪し、通常のコーディネートより時間短縮を目指した「緊急コーディネート」を実施することとした。
内容：優先的作業、通信手段の変更、採取施設への日程調整特別依頼など。

　１月13日新宿区の西戸山グランドにて、いよいよ東京の会野球部「バガボンド」の2007年のシーズンがスタートしました。今回は有志による自主トレです。
　練習テーマはバッティングの強化です。草野球の悪いパターンとして、ピッチャーがフォアボールを連発して塁を埋めたところを、長打やエラーで大量失点というのがあります。こうなるともう試合の体をなさないどろどろの泥試合となることが多いのですが、幸いバガボンドではピッチャーがそろいつつあり、締まった試合内容が多くなっています。草野球では３点、５点の失点は十分許容範囲内ですから、５点取られれば10点、10点取られれば15点取り返せれば勝てるのであります。とはいえ、なかなか打てるわけではなく、かく言う私も去年は１本しかヒットを打っていない体たらくですので、バッティングの底上げは急務なのであります。
　さすがに年明けしたばかりの１月ですので、集まりは今ひとつでしたが、ピッチャーに向かって軽く打ち返したり、横から軽く投げてもらったボールを打ち返すトスバッティングなどを中心に、２時間ほど練習を行い、汗を流しました。トスバッティングというのは、見たことはありましたが、やったのは初めてでした。リズミカルにトスされるボールを打つというのは、思ったよりも大変な運動で、みんな息が上がっていました。
　練習の後は新宿にあるバガボンドのお店に移動し、ビールでのどをうるおしました。
　今年もバガボンドをよろしくお願いします！　参加してくれる方もお待ちしておりますので、もしよろしかったらぜひグランドまで足を運んでください。 （和泉屋）

　今年も1月2・3日東京と箱根を結ぶ新春恒例の関東大学駅伝が行われました。幸い天候に恵まれ、多くの方の応援で、選手の皆さんは頑張って走ることができたと思います。
　私たち東京の会のメンバーも、箱根宮ノ下や品川駅前で骨髄バンクののぼりを立てて応援しました。どうして箱根駅伝と骨髄バンクなの（?）と思われるかもしれませんね。当会の会員である大橋一三さんが関東学連の広瀬豊氏（故人）と順天堂大学の沢木啓介氏にお話をして「箱根駅伝はたすきのリレー。骨髄バンクは命のリレーです」とどちらも大切なもののリレーであることを理解して頂きました。
　それ以来、東京の会や神奈川の会ではスタート＆ゴールである大手町・箱根・中継点・沿道といろいろなところで、選手の応援と骨髄バンクの普及啓発に当たってきました。
　私は3日の復路の品川に立ちましたが、真っ青な空と新年としては穏やかな陽気に誘われて、出場した各大学からはもちろん、道行く人も、品川駅のホームも応援の方で一杯です。私たちも、どこにのぼりを立てようかと悩むほどでした。優勝した順天堂大学をはじめとして、次々と選手たちや大会本部、報道陣の車などが走り抜けて行きました。私たちの目の前を走るときは大声で応援しました。また来年もきっとここに来て声援しよう。あの選手や沿道の方に少しでも骨髄バンクを理解してほしい。そんなことを思いながら家路につきました。 （中谷光子）

　１月の２･３日、正月の国民的大イベント「第83回箱根駅伝」で、今年も骨髄バンクPR活動を行ってきました。今年で6回目を迎えたこともあり（私は初参加でしたが）宮の下商店会の方々にも温かく迎えていただきました。
　大会当日は晴天に恵まれ、沿道には朝早くから多くの応援の方々が訪れていました。宮の下商店会の方が何度もスピーカーで、骨髄バンクのPRをしていただいたこともあり、おかげ様で多くの募金を集めることができました。募金してくださった皆様、本当にありがとうございました。宮の下は「山登りの５区」にあり、今年は順天堂大学“山の神” 今井選手の歴史的快走を目の前にし、私をはじめ沿道で応援された方々にも思い出に残る大会となったのではないでしょうか。また、病院のテレビで応援された患者さんも今井選手の力強い走りに大いに勇気づけられたのではないでしょうか。骨髄バンクののぼりも見つけることができましたか？
　今年のPR活動では、我々ボランティアと一緒にのぼりを持っていただいた商店会の少年・少女のみなさん、多くののぼりを設置させていただいた鈴廣の方々、箱根恵明学園の先生と生徒さん、そして何より宮の下商店会の皆様の多大なるご協力なくしては行うことができませんでした。その他お手伝いいただいた方々を含め皆様の温かい支えに心より感謝申し上げます。
　最後になりますが、箱根駅伝では今年の骨髄バンクのPR活動として幸先の良いスタートを切ることができたのではないかと思います。今年もこの勢いに乗って皆で協力し大いに盛り上げていきましょう！（宮平）

　不二家の期限切れ材料による菓子製造が大騒ぎになっているさなか、骨髄移植推進財団は「ドナーの採取中止事例」を記者発表した。2007年１月16日のことだが、この件に関しては別のリポートがあるはずなので内容には触れない。が、一点だけ気になる。患者さんの移植予定（１月末）は３月上旬に延期されたが、プレスリリースでは「前処置前であり、致命的な結果になることはありません」と述べている。１カ月余の遅延が、この患者さんに本当に影響しないと断言できる根拠はなんだろう？　禍根を残さなければいいのだが……。
　これを機に「黙っていた過去の事例も一挙に」と考えたのだろうか、未発表の３事例も明らかにされた。こうもドナーに影響のある事例が出ると、都立病院でのドナー死亡事故が思い出される。事故は財団発足１年前で兄弟間移植でのことだったが、全国のボランティアは「骨髄バンク事業はつぶれてしまうかも」と深刻に悩んだ。当時の雰囲気を知っている事務局職員はほとんどいない。それが、「緊張感の弛緩」を生む要因の一つではないか。
　骨髄バンクが血液難病の患者さんを救命する目標を持っている以上、ドナーの募集が欠かせないことは言うまでもない。しかし、募集に当たっての自己努力には限界がある。結局はメディアの協力に頼らざるを得ない。それなのに、このところ財団は在京メディアの記者たちに評判がよくない。情報を隠そうとする意図が明白だからだ。とりわけ、常任理事会で「一部非公開」が目立つようになった2005年秋から、その傾向が顕著である。
　前常務理事が退任する間際の2006年３月に開かれた通常理事会・評議員会を傍聴したA記者が、終了後に前常務理事を取材しようとしたら、けんもほろろの対応どころか怒鳴り散らされてしまい、「ユニオンの主張がよく分かった。こういう人が骨髄バンクの幹部にふさわしいとはとうてい思えない」と感想を述べた。メディアに対して財団がとる立場は「報じてもらいたいことはこちらからアプローチするが、余計な詮索はおことわり」と言っているようなもので、これでは積極的な協力を得られるどころか、反感を買うばかりだ。
　少し前の常任理事会後に、理事長へのブラ下がり取材を試みたB記者を「身体を張って阻止」したのは、その後に総務部長となった現在の事務局長だった。別の機会に追加取材を要請したC記者に対し「すべて語った。もう何も話すことはない」と理事長への取り次ぎを拒否したのも彼である。常務理事ら上層部の「意志」を先取りしたかのような言動が、異例の抜擢に結びついたと見る向きもある。組織の中で「上意下達」や「問答無用」の土壌から脱しきれなければ、不二家の例でも明らかなように、致命的な打撃を受けかねない。
　可能な限りの協力を得なければならないメディアにさえ、そうした対応をとる上層部なのだから、事務局職員に対する基本姿勢は「よらしむべし、知らしむべからず」に尽きる。かつて幕藩体制を維持するために取られた為政者の姿勢そのものだ。職員全員が集まっての「全体会」なるものが数カ月に１回招集されるが、一方的な説明に多くの時間が割かれ質疑応答はほとんどない。挙手しても「個別にメールで質問してほしい」とかわされてしまう。そうこうして、財団幹部が「問答無用」を強行した私の例を紹介する。
　正岡徹理事長名の「財団の運営に関する新聞報道について（調査結果報告）」なる文書が厚生労働省記者クラブに“投げ込み” されたのは2006年３月20日だった。ここでいう「新聞報道」とは2005年10月14日付毎日新聞を指すが、これに対し財団は内部・外部調査委員会を立ち上げ「結果が出れば会見で明らかにする」と言い続けていたため、単なる投げ込みは記者らにすこぶる評判が悪かった。調査結果報告や毎日新聞の記事内容は割愛する。
　報告書が全職員に回覧され、「意見や質問があれば出してほしい」と添え書きがあったので、私は事務局職員全員にも理解してもらうべく、ネットを通じて３問の質問を送った。すぐに回答がなかったので再度出したのだが、なんとこれが就業規則ならびに誓約書に抵触すると追及される羽目になった。財団の理由説明は「イントラネットで個人的文書を扱うのは違反だ」というのである。個人的な内容だったとは今も全く思っていない。
　だから、理事長名の「注意書」が総務部長から手渡されたとき、「職務にかかわる質問をしたのが、なんで個人的文書に当たるのか」と抵抗した。すると、今度は「上司に反抗して職場秩序を乱した」と判定された挙げ句、「査問」にかけると通告されたのである。「査問」とは、ある時代の出来事を想起させておぞましいメージがあるが、財団の就業規則には明記されている。過去に適用例はなかったのだが、前年秋から財団上層部に“公然と楯突く職員” が出てきたことから、それへの対抗策として急ぎ査問委員会を組織したのだ。
　私は“微罪” であったためか「始末書」の提出で査問は免れた。それは、査問委員会の主目的がある幹部職員に対する責任追及だったからでもある。この職員は2006年９月に懲戒解雇処分を受けた。しかし、外部調査委員長（弁護士）が報酬を返還したこともあり、恣意的な運用の可能性を疑う余地が多くあるため、当人が寄稿することを強く期待したい。強権にさらされて萎縮する職員が増える……その行く末を想起すると、空恐ろしくなる。
（筆者の都合により、連続投稿は終了します）

２月1日（木）　新宿区役所（新宿区）
２月7日（水）　練馬区役所（練馬区）
２月11日（日）　羽根木公園梅祭り会場（世田谷区）
２月20日（火）　京橋築地小学校体育館（中央区）
２月26日（月）　中央区役所（中央区）
３月15日（木）　中央区立産業会館（中央区）
３月23日（金）　JR赤羽駅東口（北区）

西郷京子さん　10,000円／河合康弘さん　5,000円／宮田信男さん　10,000円／山崎治夫さん　2,000円／伊藤史郎さん　2,000円／水元朋子さん　2,000円／清水一夫さん　7,000円／杉山智恵子さん　2,000円／塚本高久さん　2,000円／村上昌子さん　2,000円／中山由美さん　3,000円／小金井聖公会婦人部　10,000円
お寄せいただいたご寄付のうち、会費未納の会員からは会費（年3,000円）を差し引いて掲載させていただきました。

▼10年以上前からディスクロジャー＝情報公開が叫ばれて、もう久しく感じます。持っている情報をなかなか明らかにしようとしなかったお役所でさえ、情報公開にはそれなりに対応してきました。それまで密室で行われていた審議会なども、公開の場で行われるのが当たり前になってきました。時代の流れです。
▼情報にはいろいろなものがあります。喜ばしくてみんなに知ってもらいたい内容もあれば、当事者からすれば、残念で反省すべき出来事もあるでしょう。それらを取捨選択することなく、明らかにしていくことが情報公開の原則です。ましてや、骨髄バンクのように、国民の善意が不可欠な事業はなおさらです。
▼今回、ドナーコーディネートの不手際と判断ミスによって、採取予定の直前になって採取を中止し、別のドナーに対して緊急コーディネートを実施するという事件を財団は明らかにしました。さらに、同様の事例について、これまでに未発表であった３件の存在についても、その内容を明らかにしました。
▼ところで、同様の事例はこれまでにあわせて７件あって、そのうち2002年７月の４件目までは発表されました。また、2002年９月には緊急コーディネートのガイドラインが決められてプレスリリースされ、この時同時に「情報の開示について」も明らかにされています。そこにはこう書かれています。
▼「今後は同様事例についてはガイドラインに沿って対応・実施し、年度ごとに緊急コーディネート実施数を開示いたします。重大な過誤などが生じたときには、個別に発表をいたします」これらはすべて財団のホームページ「プレスリリース」に掲載されていて、誰でも見ることが可能で、公になっている事項です。
▼しかし、その都度も年度ごとの発表もありませんでした。つまり、未発表だった３例については、自らが定めたルールを守っていなかったことになります。未発表という事実は「職務怠慢」といわれても仕方ありません。では、なぜに今回は発表することになったのでしょうか。ここいら辺が不思議なところです。
▼どうやら、最初は今回も発表する気はなかったようです。ただ、この情報をつかんだ外部の人間がいて、発表せざるをえない状況が生まれたのかも知れません。当初、財団はプレスリリースとして記者クラブへの資料の投げ込みを考えたようですが、記者たちに会見を迫られて、急に記者会見を開くことになりました。
▼財団は会見には副理事長、事務局長、担当部長の3人が出席しましたが、３件が未発表だった理由を聞かれ、副理事長は「その頃はまだいなかったのでわからない」と答え、そのままになったといいます。さらに、財団内部ではなぜこの情報が漏れたのかと、職員に対しての犯人捜しも行われているとの情報もあります。
▼財団は「犯人捜し」がお好きなようで「５年前にも札幌の学会でハプニングが起きたドナーとレシピエントの対面」でも犯人捜しに躍起になったことを思い出します。今回の問題は、自分たちの決めた情報公開のルールを無視して来たところにあるのです。大切なのはこの事実が起きた原因究明という姿勢です。
▼骨髄採取前の健康診断での中止はシステム上の宿命です。でも、患者とドナーの生命にかかわるものですから、正しい手続きと判断の徹底のため、過去の事例の徹底検証と総点検こそが最優先されるべきでしょう。そのために情報公開が求められています。財団が隠ぺい体質の不二家と同一視されないことを祈ります。

●●●「2月定例会」●●●

2月22日（木）午後6時30分より
会場：全労済東京・レインボー会館3階会議室
　※新宿駅下車7分（新宿区西新宿7-20-8）　
　　　青梅街道新宿警察署前しあわせ銀行の角入ってすぐ右側
　※地下鉄丸の内線「西新宿」駅ができて便利になりました。西新宿駅下車1番出口徒歩2分

3月定例会予定・3月22日（木）午後6時30分より

●●●3月会報発送「おりおり」●●●

3月3日（土）12時30分より
場所：品川運輸・4階会議室　
　　　　JR大井町駅徒歩8分・京浜急行鮫洲駅徒歩2分（品川区東大井2-1-8）
※今お読みになっている「東京の会通信」を1000通折って封入して発送します。簡単な誰にでもで
　きる作業です。いつも人手が足りません。どうかご協力を。

3月「おりおり」予定・4月7日（土）12時30分より

どなたでもお気軽にご参加ください

◆◆◆日本骨髄バンクの登録患者と検査済登録ドナー◆◆◆

ドナー(全国）　登録者累計　269,614人／12月登録分　2,651人／12月抹消分　1,058人／実質登録増　1,593人
ドナー（東京）　登録者累計　41,066人／12月登録分　269人／12月抹消分　159人／実質登録増　110人
患者（全国）　　登録者累計　21,886人／12月登録分　192人

◆◆◆患者とドナー登録・適合状況（１２月末日現在）◆◆◆

ドナー登録受付者数（累計） 339,902人
ドナー登録抹消者数（累計）70,288人
有効二次検査済ドナー数 269,256人（ 12月1,587人増）
二次検査適合ドナー数（累計） 142,813人
実質登録患者実数（現在） 3,350人（ 国内1,474人）
HLA適合患者数（累計）17,826人（ 患者累計数の81.4%）
非血縁移植実施数 7,966例（ 12月実施65例）