ドナー・患者サポート

こうのとりマリーン基金

2014.09.01より一部申請内容と申請書を変更しました。

 骨髄バンクやさい帯血バンクの成長と医療技術の進歩により、造血細胞移植医療は多くの患者さん達に治療をもららしてきましたが、若い女性の場合、治療の過程で生殖機能にダメージを受け不妊となる可能性もありました。一方で、生殖医療の進歩によって、がん患者のための未受精卵子保存などの研究が進められ、今や造血細胞移植を始める前に卵子を保存し、完治した将来に子どもをもつことも夢ではなくなっています。

いまは大変だけど、がんばっていつかは元気な赤ちゃんのママになるんだ。

 「こうのとりマリーン基金」は、そんな未来への希望をつなぐために、未受精卵子の保存、受精、着床を経済的に支援します。本基金は「給付」制度となりますので、これを受けた方に対して返済を求めることはありません。

◯「こうのとりマリーン基金」は、東京マリンロータリークラブからのご厚意を原資に創設されました。

給付対象になる方(血液疾患の患者さん・元患者さんが対象です)

今後、造血細胞移植や抗がん剤治療を開始する予定で未受精卵子保存を希望される未婚女性患者
〇過去に血液疾患の治療を受けた元患者で保存していた未受精卵子を使用して妊娠を望む方。

〇日本国内に居住し、日本国内で治療中であること。
〇対象年齢は日本生殖医学会の年齢制限基準に準じます。
〇世帯の収入が、当基金の定める額を超えていない方(下記の算定表により算出します)。
                           

給付内容

未受精卵子の凍結保存にかかる採取・保存費用、採取のための交通費の一部。
採取した未受精卵子を使用して着床させるまでにかかる費用、そのための通院にかかる交通費の一部。
上限額 一人30万円。

申請時期について(採取または体外受精などを行う前と後で申請時期が異なります)

事前申請・・・発病後、血液内科医と婦人科医による診察の結果、未受精卵子の採取保存の実施
       が確定したとき。保存しておいた未受精卵を使って、体外受精をすることが
       確定したとき。

       

事後申請・・・未受精卵子の採取保存を実施してから3カ月以内。
       保存しておいた未受精卵子を使って、解凍や体外受精を行ってから3か月以内。
       または着床を確認してから3か月以内。
保管料を支払ってから3カ月以内。

申請について(事前申請と事後申請では申請書類が異なりますのでご注意ください。)

1.給付申請書(様式1~2、5)申請に当たっては、次の書類を下記までご送付願います。
2.現在受診中の病院の主治医の推薦状(様式3)
 *病名と治療内容、造血細胞移植を受ける可能性のある血液疾患である旨が記載されていること。
3.現在受診中の婦人科の病院の主治医の推薦状(様式4)
 *治療内容等が記載されていること。
4.生計を一にする家族全員の住民票(個人番号、住民票コードは記載しないでください)。
5.収入を証明する物
 *源泉徴収票又は市区町村が発行する世帯全員の課税証明書。
6.公的制度、医療機関、民間団体等から給付・援助・減免される場合は、全て記入して下さい。(様式1・様式2)

給付の審査と決定

  • 申請を受理して必要書類が整っている場合は、基金運営委員会(医師・MSW・税理士・患者家族・ドナー経験者・骨髄バンク関係者等)にて審査し、すみやかに通知いたします。
  • 審査の結果、ご希望に添えない場合が有ります。その際はご容赦下さい。

使途報告の義務

  • 給付があった場合は、給付金の使途等の報告書をご提出下さい。(事前申請については給付額決定後半額を、報告提出後給付金残額を支払いいたします。)
  • 給付後、基金の趣旨に反することが明らかになった場合、給付金の返還請求を行う場合があります。

申請書類はこちら

【事前申請書類】 
こうのとり事前申請書一式(PDF版).zip

こうのとり事前申請書一式(Word、Excel版).zip

【事後申請書類】
こうのとり事後申請書一式(PDF版.zip

こうのとり事後申請書一式(Word、Excel版).zip

 

<ご寄付お受け入れ口座>
ゆうちょ銀行 〇一九(ぜろいちきゅう)店
当座 0586461
口座名義 こうのとりマリーン基金
<お問い合わせ先>
特定非営利活動法人 全国骨髄バンク推進連絡協議会
TEL:03-5823-6360  FAX:03-5823-6365
E-Mail:office※marrow.or.jp(※を@に変えてメール送信ください。)

  • 白血病フリーダイヤル
  • 白血病と言われたら
  • 佐藤きち子基金
  • 志村大輔基金
  • こうのとりマリーン基金
  • ドナーサポートダイヤル
  • 募金協力のお願い
  • 全国協議会ニュース
  • 関連リンク
  • 骨髄バンク資料請求
  • ブログボタン