ドナー・患者サポート

こうのとりマリーン基金

2018.1.15より助成内容と申請書を変更しました。

骨髄バンクやさい帯血バンクの成長と医療技術の進歩により、造血細胞移植医療は多くの患者さん達に治療をもたらしてきましたが、若い女性の場合、治療の過程で生殖機能にダメージを受け不妊となる可能性もあります。一方で、生殖医療の進歩によって、がん患者のための未受精卵子保存などの研究が進められ、今や造血細胞移植を始める前に卵子を保存し、完治した将来に子どもをもつことも夢ではなくなっています。

いまは大変だけど、がんばっていつかはママになるんだ。

 「こうのとりマリーン基金」は、そんな未来への希望をつなぐために、未受精卵子の採取・保存を経済的に支援します。本基金は「給付」制度となりますので、これを受けた方に対して返済を求めることはありません。

「こうのとりマリーン基金」は、東京マリンロータリークラブからのご厚意を原資に創設されました。

助成対象になる方(血液疾患の患者さんが対象です)

〇今後、造血細胞移植や抗がん剤治療を開始する予定で未受精卵子保存を希望される、または、保存した方。

〇日本国内に居住し、日本国内で治療中であること。

〇卵子採取時35歳以下の方。

〇世帯の総収入(所得ではありません。各種控除される前の金額です。また、各種年金や傷病手当、児童手当や障害年金なども含めます。)が当基金の定める額を超えていない方。(下記の算定表により算出します)。             

助成内容

〇未受精卵子の凍結保存にかかる採取・保存費用。
〇上限額 一人5万円。

申請時期について

〇事前申請・・・発病後、血液内科医と婦人科医による診察の結果、未受精卵子の採取保存の実施が確定したとき。
〇事後申請・・・未受精卵子の採取保存を実施してから3カ月以内。保管料を支払ってから3カ月以内。(基金運営委員会必着)

申請書類について

1.助成申請書(様式1・6)

2.助成申請意見書(様式2)患者相談員の方がご記入ください。

3.現在受診中の血液内科の主治医の推薦状(様式3)
 *病名と治療内容、造血細胞移植等により妊孕性の低下の可能性がある旨が記載してください。

4.現在受診中の婦人科の主治医の推薦状(様式4)
 *治療内容等を記載してください。

5.患者相談員(メディカルソーシャルワーカーなど)助成申請推薦状(様式5)

6.生計を一にする家族全員が記載された住民票(個人番号、住民票コードは記載しないでください)。

7.収入を証明する物
 *市区町村が発行する世帯全員の所得・課税証明書(収入額の記載のあるもの)。自営業の方は確定申告書・収支内訳書のコピーも添付。

8.公的制度、医療機関、民間団体等から給付・援助・減免される場合は、全て記入して下さい。(様式1・様式2)

助成の審査と決定

  • 申請を受理して必要書類が整っている場合は、基金運営委員会(医師・MSW・税理士・患者家族・ドナー経験者・骨髄バンク関係者等)にて審査し、3週間ほどで書面にて結果を通知します。
  • 審査の結果、ご希望に添えない場合が有ります。その際はご容赦下さい。

使途報告の義務

  • 助成を受けた後はレポートを提出いただきます。(請求書での申請だった場合は領収書のコピーを提出いただきます。)
  • 助成後、基金の趣旨に反することが明らかになった場合、助成金の返還請求を行う場合があります。

助成内容と申請書類

【こうのとりマリーン基金ご案内】  
事前申請

事後申請

【申請書類】
申請書一式 事前事後共通(Word、Excel版).zip

申請書一式 事前事後共通(PDF版).zip

【収入条件算定表】
算定表(Excel)

※申請をお考えの際は、まず収入条件をご確認ください。

<ご寄付お受け入れ口座>
ゆうちょ銀行 〇一九(ぜろいちきゅう)店
当座 0586461
口座名義 こうのとりマリーン基金
<お問い合わせ先>
特定非営利活動法人 全国骨髄バンク推進連絡協議会
TEL:03-5823-6360  FAX:03-5823-6365
E-Mail:office※marrow.or.jp(※を@に変えてメール送信ください。)

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