ドナー・患者サポート

志村大輔基金

 「志村大輔基金」は、当時まだ新しい治療法といわれたグリベック服用で慢性骨髄性白血病と闘いながらも、2012年1月還らぬひととなった志村大輔さんの遺志を受け継ぎ設立された患者支援基金です。生涯にわたる分子標的薬治療のために高額な療養費の負担を強いられる患者さんへの支援と、若くして発病した男性患者さんの「いつの日か子供を授かりたい・・」という希望を、精子保存という方法で未来につなぐことを願って、故人のご友人、ご家族、当協議会が一体となって運営しています。

 本基金では、血液疾患の患者さんを対象に、分子標的薬の治療費支払いに対する助成、精子保存にかかる採取・保存にかかる費用の助成を、一定の基準を設けた上で給付しています。
 「助成」制度ですので、これを受けた方に対して返済を求めることはありません。
ただし、基金の定める上限額、回数に則りますので、申請の状況によってはご期待に添えない場合もあります。まずは申請の前に収入上限額算定表でご確認いただき(わかりにくい場合には当協議会にお問い合わせください)、助成の対象となるかどうかをご確認ください。
以下の表から申請書をダウンロードできます。(iPadからの印刷は一部レイアウトがくずれますので、ご遠慮願います)

     分子標的薬支援のご案内      精子保存支援のご案内

分子標的薬治療費関係様式
精子保存関係様式
給付金申請書 給付金申請書
申請内容明細 申請内容明細
主治医推薦状 主治医推薦状
振込口座指定書 振込口座指定書
収入上限額算定表 (分子標的薬) 収入上限額算定表 (精子保存)

2015年8月から上限額の算定基準を、従来の年間所得額から年間収入額へ変更しました。

基金の安定的な運営には、皆さまのご協力が欠かせません。
どうぞ基金へのご寄付をお願い申し上げます。
なお、本基金へのご寄付は、寄付金控除の対象となります。
詳しくはこちらのページでご確認いただけます。

<寄付受け入れ口座>
ゆうちょ銀行 〇一九(ぜろいちきゅう)店
当座 0719025
口座名義 志村大輔患者支援基金
<問い合わせ先>
特定非営利活動法人 全国骨髄バンク推進連絡協議会
TEL:03-5823-6360  FAX:03-5823-6365
E-mail:office※marrow.or.jp(※を@に変えてメール送信ください。)

 

 

 

 


  • 白血病フリーダイヤル
  • 白血病と言われたら
  • 佐藤きち子基金
  • 志村大輔基金
  • こうのとりマリーン基金
  • ドナーサポートダイヤル
  • 募金協力のお願い
  • 全国協議会ニュース
  • 関連リンク
  • 骨髄バンク資料請求
  • ブログボタン