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志村大輔基金

「志村大輔基金」は、当時まだ新しい治療法といわれたグリベック服用で慢性骨髄性白血病と闘いながらも、2012年1月還らぬひととなった志村大輔さんの遺志を受け継ぎ設立された患者支援基金です。生涯にわたる分子標的薬治療のために高額な療養費の負担を強いられる患者さんへの支援と、若くして発病した男性患者さんの「いつの日か子どもを授かりたい・・」という希望を、精子保存という方法で未来につなぐことを願って、故人のご友人、ご家族、当協議会が一体となって運営しています。

本基金では、血液疾患の患者さんを対象に、分子標的薬の治療費支払いに対する助成、精子保存にかかる採取・保存にかかる費用の助成を、収入等一定の基準を設けた上で助成しています。
「助成」制度ですので、これを受けた方に対して返済を求めることはありません。
ただし、基金の定める上限額、回数に則りますので、申請の状況によってはご期待に添えない場合もあります。まずは申請の前に収入上限額算定表でご確認いただき(わかりにくい場合には当協議会にお問い合わせください)、助成の対象となるかどうかをご確認ください。
申請書は以下からダウンロードできます。(iPadからの印刷は一部レイアウトがくずれますので、ご遠慮願います)

2021年5月より申請書・提出書類が変りました

【分子標的薬支援】
分子標的薬支援のご案内
申請書一式(PDF版).zip
申請書一式(Word・Excel版).zip

【精子保存支援】
精子保存支援のご案内
申請書一式(PDF版).zip
申請書一式(Word・Excel版).zip

自治体で「小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業」が開始されました。2021年4月以降に採取保存された方は自治体へ申請してください。自治体の助成の対象とならなかった費用が対象となります。2021年3月までに採取保存(申請は採取から6カ月以内です)された方は、こちらの医師の推薦書 をご提出ください。

【収入上限算定表】
入力用
手書き用

※申請をお考えの際は、まず収入条件をご確認ください

基金の安定的な運営には、皆さまのご協力が欠かせません。
どうぞ基金へのご寄付をお願い申し上げます。
なお、本基金へのご寄付は、寄付金控除の対象となります。
詳しくは内閣府NPOホームページでご確認ください。

<寄付受け入れ口座>
ゆうちょ銀行 〇一九(ぜろいちきゅう)店
当座 0719025
口座名義 志村大輔患者支援基金
<問い合わせ先>
特定非営利活動法人 全国骨髄バンク推進連絡協議会
TEL:03-5823-6360  FAX:03-5823-6365