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佐藤きち子記念「造血細胞移植患者支援基金」(旧:佐藤きち子患者支援基金)

2021年5月より申請書・提出書類を一部変更しました

2016年10月日より佐藤きち子記念「造血細胞移植患者支援基金」と名称を変更しました。
名称変更は支援の内容がわかりやすいように、しかし佐藤きち子さんのご遺志を継ぐため「佐藤きち子記念」の冠をつけました。

佐藤きち子記念「造血細胞移植患者支援基金」とは

「このお金を、骨髄移植を望みながら経済的な理由で移植できない患者のために使って下さい」との言葉と寄附金300万円を私たちに託され、佐藤きち子さんはその2日後に心臓発作のため1995年5月、他界されました。この基金は亡くなられた佐藤さんの遺志を受け、多くの皆様のご協力を得ながら運営されています。この基金により多くの患者に生きるチャンスが得られるよう支援します。

助成対象になる方

  • 造血細胞移植(血縁・非血縁・自家、骨髄・さい帯血・末梢血 を問わず)を望みながら、経済的理由により実施が困難な患者とその家族。
  • 日本国内に居住し、日本国内で造血細胞移植を受けようとしていること。
  • 前年の世帯の総収入額(給与の方は支払総額で社会保険料等を控除する前の額です。所得額ではありません。所得証明等では「収入等」の額を見て計算してください)が、当基金の定める額を超えていない方。(下記 申請書類の収入上限額算定表Excelでシミュレーションできます)

助成内容

  • 患者本人の医療費(高額療養費制度など利用した最終的な負担額)の一部。食事療養費は対象外です
  • 公益財団法人 日本骨髄バンクに支払う患者負担金(免除制度があります)。
  • 造血細胞移植医療に伴う交通費・滞在費・及びその他入院に伴い必要となる直接費用の一部。
  • 患者が18歳未満の場合、付き添い家族1人分の滞在費
  • 助成総額の限度額は30万円。
  • 助成対象の期間は移植を挟んだ3カ月間

申請時期

●移植日決定後、移植前3カ月から(事前申請)・移植日から3カ月以内(事後申請)に届くよう申請書類を提出してください。

申請書類・収入算定表(事前申請と事後申請では申請書類が異なります)

申請書類は以下よりダウンロードできます。基金の詳しい内容や必要書類などはご案内をご覧ください。

【事前申請書類】
佐藤きち子記念「造血細胞移植患者支援基金」事前申請のご案内
事前申請書一式(PDF版).zip
事前申請書一式(Word版).zip

【事後申請書類】
佐藤きち子記念「造血細胞移植患者支援基金」事後申請のご案内
事後申請書一式(PDF版).zip
事後申請書一式(Word版).zip

【収入上限算定表】
入力用
手書き用

※申請をお考えの際は、まず収入条件をご確認ください

助成の審査と決定

  • 必要書類が整っている場合は、基金運営委員会(医師・MSW・税理士・報道関係者・患者家族等)にて審査し、申請受理後原則3週間以内に通知いたします。
  • 審査の結果、ご希望に沿えない場合があります。その際はご容赦ください。

報告書提出の義務

  • 助成を受けた場合は、助成金の6カ月以内に報告書をご提出下さい。(事前申請については助成額決定後半額を、報告提出後給付金残額を支払いいたします。)
  • 助成後、基金の趣旨に反することが明らかになった場合、助成金の返還請求を行う場合があります。

【造血細胞移植患者支援基金 募金ご協力のお願い】

この基金は、ドナーが見つかっていても、経済的困窮のために骨髄移植を躊躇せざるを得ない患者さんに助成されます。基金の趣旨にご賛同いただける皆様からのご寄付をお待ちしています。

<寄付受け入れ口座>
ゆうちょ銀行 〇一九(ぜろいちきゅう)店
当座 0039724
口座名義 佐藤きち子患者支援基金
<問い合わせ先>
特定非営利活動法人 全国骨髄バンク推進連絡協議会
TEL:03-5823-6360  FAX:03-5823-6365