ドナー・患者サポート

佐藤きち子記念「造血細胞移植患者支援基金」(旧:佐藤きち子患者支援基金)

 20161017日より“佐藤きち子記念「造血細胞移植患者支援基金」と名称を変更して申請受付を開始いたしました。これまで多くのご協力を賜り誠にありがとうございました。患者さんのためにこの基金が長く続けられるよう、引き続きご協力のほどなにとぞよろしくお願い申し上げます。

 名称変更は支援の内容がわかりやすいように、しかし佐藤きち子さんのご遺志を継ぐため「佐藤きち子記念」の冠をつけました。

 「お金がなくて骨髄移植を受けられない患者さんのために使ってください」との言葉と300万円のご寄付を遺して佐藤きち子さんは199582歳で他界されました。

 ご遺志を生かすべく1996年3月に「佐藤きち子患者支援基金」を立ち上げ、基金の積み増しを図りながらこれまで22573,567,906円を助成しております。

佐藤きち子記念「造血細胞移植患者支援基金」とは

「このお金を、骨髄移植を望みながら経済的な理由で移植できない患者のために使って下さい」との言葉と寄附金300万円を私たちに託され、佐藤きち子さんはその2日後に心臓発作のため1995年5月、他界されました。この基金は亡くなられた佐藤さんの遺志を受け、多くの皆様のご協力を得ながら運営されています。この基金により多くの患者に生きるチャンスが与えられることを希望します。

患者支援の助成対象

  • ・造血細胞移植(血縁・非血縁・自家、骨髄・さい帯血・末梢血 を問わず)を望みながら、経済的理由により実施が困難な患者とその家族。
  • ・日本国内に居住し、日本国内で造血細胞移植を受けようとしていること。
  • ・世帯の総収入が、当基金の定める額を超えていない方。(下記 申請書類の収入上限額算定表Excelでシミュレーションできます)                   

患者支援金の助成内容

  • ・患者本人の医療費(高額療養費制度など利用した最終的な負担額)の一部。
  • ・公益財団法人 日本骨髄バンクに支払う患者負担金。
  • ・造血細胞移植医療に伴う交通費・滞在費・及びその他入院に伴い必要となる直接費用の一部。
  • ・患者が18歳未満の場合、付き添い家族1人分の滞在費
  • ・助成総額の限度額は30万円。
  • ・助成対象の期間は移植を挟んだ3カ月間

申請時期について

●移植日決定後、移植前3カ月から(事前申請)・移植日から3カ月以内(事後申請)に申請書類を提出してください。

申請について(事前申請と事後申請では申請書類が異なります)

申請にあたっては、次の書類を下記までご送付願います。(1~3は当基金所定の用紙)

  1. 助成申請書(様式1)、(様式1−②)申請者が記入・押印のこと
  2. 現在受診中、または移植予定病院のメディカルソーシャルワーカー(MSW)の書いた意見書(様式2)、申請内容の情報(様式2・別紙①②)、推薦状(様式3)
  3. 現在受診中、または移植予定病院の主治医の推薦状(様式4)
  4. 生計を一にする家族全員の住民票(個人番号・住民票コードは省略してください)
  5. 世帯全員の収入を証明するもの
  6. 生命保険・共済等や公的制度、医療機関、民間団体等から助成・援助・減免される場合は、全て記入して下さい。(様式1- ②・様式2)
  7. 既に支払った費用がある場合は、領収書のコピーを、未払いでも請求書により金額が確定している場合には請求書のコピーをご提出ください。

    【事前申請書類】 
    きち子事前申請書一式(PDF版).zip

    きち子事前申請書一式(Word、Excel版).zip

    【事後申請書類】
    きち子事後申請書一式(PDF版).zip

    きち子事後申請書一式(Word、Excel版).zip

助成の審査と決定

  • 必要書類が整っている場合は、基金運営委員会(医師・MSW・税理士・報道関係者・患者家族・骨髄バンク関係者等)にて審査し、申請受理後原則3週間以内に通知いたします。
  • 審査の結果、ご希望に沿えない場合があります。その際はご容赦ください。

報告書提出の義務

  • 助成を受けた場合は、助成金の6カ月以内に報告書をご提出下さい。(事前申請については助成額決定後半額を、報告提出後給付金残額を支払いいたします。)
  • 助成後、基金の趣旨に反することが明らかになった場合、助成金の返還請求を行う場合があります。
     

【造血細胞移植患者支援基金 募金ご協力のお願い】

この基金は、ドナーが見つかっていても、経済的困窮のために骨髄移植を躊躇せざるを得ない患者さんに給付されます。基金の趣旨にご賛同いただける皆様からのご寄付をお待ちしています。

<寄付受け入れ口座>
ゆうちょ銀行 〇一九(ぜろいちきゅう)店
当座 0039724
口座名義 佐藤きち子患者支援基金
<問い合わせ先>
特定非営利活動法人 全国骨髄バンク推進連絡協議会
TEL:03-5823-6360  FAX:03-5823-6365
E-Mail:office※marrow.or.jp(※を@に変えてメール送信ください。)


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